Formularz zgłoszenia szkody komunikacyjnej

Samochód (twój pojazd)

Dane zgłaszającego

Zdarzenie

Dane sprawcy zdarzenia

Dane pojazdu sprawcy zdarzenia

Pytania dodatkowe o stan pojazdu

Czy pojazd nadaje się do jazdy?

TAK

NIE

Czy pojazd był holowany/transportowany na lawecie?

TAK

NIE

Jaki rodzaj holowania został wykorzystany?

Odpłatny (została uiszczona opłata bezpośrednio holownikowi)

Assistance producenta samochodu (został wezwany assistance producenta samochodu - np. Seat Assistance, Skoda Assistance, Toyota Eurocare, itd.)

Assistance Towarzystwa ubezpieczeniowego (został wezwany assistance będący elementem pakietu ubezpieczenia OC/AC - np. Ergo Hestia Assistance, PZU Assistance, itd.)

Czy dowód rejestracyjny został zatrzymany?

TAK

NIE

Załączniki

Dowód rejestracyjny

Dodaj załącznik

Polisa ubezpieczeniowa

Dodaj załącznik

Odpis z prawa jazdy

Dodaj załącznik

Oświadczenie sprawcy zdarzenia

Dodaj załącznik

Zdjęcia uszkodzeń pojazdu

Dodaj załącznik

Druk zgłoszenia szkody

Dodaj załącznik

Potwierdzam, że zapoznałem/am się treścią i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu likwidacji szkody

(zobacz więcej)

Zgłoszenie szkody komunikacyjnej

Samochód (twój pojazd)

Dane zgłaszającego

Zdarzenie

Dane kierującego

Dane zdarzenia - szczegóły

Świadkowie zdarzenia (jeśli występują)

Dane sprawcy zdarzenia

Dane pojazdu sprawcy zdarzenia

Pytania dodatkowe o stan pojazdu

Załączniki

Zgłoszenie szkody komunikacyjnej

Samochód (twój pojazd)

Dane zgłaszającego

Zdarzenie

Dane kierującego

Dane zdarzenia - szczegóły

Świadkowie zdarzenia (jeśli występują)

Dane sprawcy zdarzenia

Dane pojazdu sprawcy zdarzenia

Pytania dodatkowe o stan pojazdu

Załączniki

Zrobione!

Trwa przesyłanie danych. To potrwa chwilkę.

Wystąpił błąd :-(

Formularz nie został uzupełniony